RETINOSQUISIS JUVENIL LIGADA A X

Dra. Rosa María Coco Martín. Oftalmóloga del IOBA. Valladolid.

Dentro de las vitreorretinopatías hereditarias, se encuentra un grupo de enfermedades que causan con retinosquisis congénita (se nace con la enfermedad). Este grupo incluye la Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X y también la retinosquisis observada en los síndromes de Goldman-Favre (o su variante, el Síndrome de Conos-S hiperfuncionantes), de Wagner o Stickle. La enfermedad también se conoce con otros nombres como retinosquisis congénita hereditaria ligada a X, retinosquisis foveal familiar o velos vítreos congénitos, entre otros. La retinosquisi juvenil ligada a X es una enfermedad relativamente rara que suele debutar en la primera o segunda décadas de la vida. Su prevalencia se estima en 1-2 de cada 30.000 habitantes. El modo de herencia es recesivo ligado a X, por lo que afecta casi exclusivamente a varones, aunque también hay casos aislados descritos en mujeres. El fenotipo de esta enfermedad varía en severidad en distintas familias, e incluso hay una gran variabilidad entre miembros de una misma familia. En esta enfermedad aparece un desdoblamiento de la retina en dos capas, produciendo una cavidad quística (squisis) cuya capa interna es muy fina.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los pacientes normalmente experimentan en la infancia dificultad para ver en detalle y se quejan de una disminución de la visión central que progresa muy lentamente. La agudeza visual general¬mente se estabiliza entre 20/50 y 20/200 (0,4-0,1) a partir de la 2ª década de la vida, y el campo visual sólo se afecta cuando existe squisis periférica. A veces se produce disminución brusca de visión en caso de hemorragia o desprendimiento de retina. En el fondo de ojo se va a observar una squisis foveal (quistes en la zona de máxima visión generalmente fusiformes) que producen un patrón estrellado y estrías radiales que se han comparado con los rayos de una rueda de bicicleta. Las estriaciones radiales son especialmente visibles en pacientes más jóvenes y eventualmente los quistes pueden coalescer para formar una gran cavidad quística central. A veces, en la edad adul¬ta se observa la desaparición de los cambios quís¬ticos, con aparición de una alteración más extensa del Epitelio Pigmentario subyacente, y finalmente desarrollo de una lesión atrófica macular inespecífica. Algunos pacientes pueden mostrar estrechamiento progresivo de los vasos retinianos y aparición de cambios pigmentarios periféricos dando un aspecto similar a la retinosis pigmentaria.

En aproximadamente la mitad de los casos la única alteración ocular es esa afectación central que se encuentra en el 90% de los ojos examinados. La otra mitad tiene asociada unas squisis periférica, generalmente temporal inferior, que no suele llegar hasta ora serrata. Esta afectación peri¬férica es casi invariablemente bilateral, pero puede ser asimétrica. La apariencia es típicamente en cúpula, con una capa muy fina de tejido retiniano que contiene vasos sanguíneos, elevada y separada del resto de la retina. En la periferia de la retina es típico observar velos vítreos y pliegues. En algunos casos se puede observar un aplanamiento parcial espontáneo de la retinosquisis. Hasta en un 25% de los pacientes los vasos retinianos de la retinosquisis pueden desgarrarse y producir hemorragias vítreas recurrentes o sangrado dentro de una cavidad quística periférica. También pueden aparecer agujeros en la capa interna de la squisis que es extremadamente fina. Si además se añade un agujero en la capa más externa, entonces puede aparecer un desprendimiento de retina, aunque esta complicación es más rara. Otras imágenes descritas frecuentemente son la aparición de pequeños vasos sanguíneos ocluidos y envainados que dan lugar a una especie de "arañas blanquecinas", a lo que se denomina degeneración dendrítica; así como zonas de retina grisá¬ceas brillantes, quistes intrarretinianos con sangre, envainamiento venoso o escaras coriorretinianas. También se han publicado casos en que los pacientes han desarrollado atrofia óptica, así como neovascularización retiniana o en la cabeza del nervio óptico. Así mismo, puede pasar que la retina interna delaminada esté tan levantada que ocluya el espacio pupilar. Ocasionalmente puede aparecer un reflejo dorado tapetoretiniano en polo posterior o el fenómeno de Mizuo-Nakamura (retina de color blanquecino en condiciones de buena iluminación, pero que presenta coloración normal tras un periodo de tiempo en oscuridad).

EXPLORACIÓN

La Angiografía Fluoresceínica (AFG) frecuente¬mente es normal. En algunos pacientes se obser¬va hiperfluorescencia moteada difusa que indica cambios pigmentarios extensos en la retina Los pacientes con evidencia de squisis periférica pue¬den mostrar rezume de colorante desde los vasos retinianos de la zona quística y pueden observarse segmentos de no perfusión retiniana. Además, la AFG puede ayudar a distinguir el edema macular cistoide (EMC) de la retinosquisis, ya que en ésta última no se observa el rezume de fluoresceína que se observa en el EMC en las fases tardías del angiograma. Los espacios maculares quísticos también se pueden ver muy bien en la Tomografía Optica de Coherencia (OCT).

El electroretinograma (ERG) tiene una apariencia muy típica con una onda a de amplitud normal o casi normal y una amplitud muy reducida de la onda b. Esto da lugar a un ERG negativo, con una onda a única, de mayor amplitud de lo normal y más prolongada en el tiempo, lo que es más evi¬dente en las pruebas escotópicas. Sin embargo, si la enfermedad está avanzada, la onda a también puede estar alterada y la morfología de las ondas del ERG no es tan típica. Además, los potenciales oscilatorios se encuentran afectados al no haber una buena trasmisión de la señal eléctrica a las capas más internas de la retina. Por otra parte, suele encontrarse disminución de la amplitud de la respuesta en el ERG 30-Hz flicker. El Electroculograma suele ser normal, a menos que haya una afectación importante del epitelio pigmentario de la retina. La curva de adaptación a la oscuridad es normal o mínimamente aplanada. La electrofisiología también nos sirve para diferenciar la Retinosquisis Juvenil ligada a X del Síndrome de Goldman-Favre o lo que es lo mismo, el Síndrome de Conos-S hiperfuncionantes, ya que en éstos esperaríamos encontrar una respuesta plana en el ERG en lugar de un ERG negativo, puesto que éstos síndromes se comportan a estos efectos igual que una retinosis pigmentaria.

HISTOPATOLOGÍA

En este momento no existe histopatología disponible de casos precoces, así que todos los ojos estudiados en anatomía patológica presentan enfermedad avanzada. Los estudios ultraestructurales de las células de Müller sugieren que estos pacientes presentan un defecto estructural inherente de estas células. Ello produciría una delaminación de la retina a nivel de la capa de fibras del nervio ópti¬co y de la capa de células ganglionares (las más internas de la retina). La membrana limitante interna está muy adelgazada en el área de squisis y la capa interna en la cavidad quística puede contener o no vasos sanguíneos.

PATOGENIA

Los estudios de ligamiento han localizado el gen de la retinosquisis XLRS1 en el brazo corto distal del cromosoma X (Xp22.1-p22.3). El espectro de mutaciones en el gen RS1 (que codifica para la proteína retinosquisinal) es amplio, incluyendo mutaciones que truncan la proteína (deleciones pequeñas, inserciones y splice-site) o mutaciones missense que suelen encontrarse en el dominio discoidin (importante para la adhesión entre célu¬las). Aunque la retinosquisinal se expresa muy abundantemente en los fotorreceptores y por lo tanto en la retina externa, la enfermedad típicamente afecta a las capas retinianas más internas que contienen células ganglionares, incluida la capa de fibras nerviosas. Los datos actuales sugieren que tras la síntesis y secreción de retinosquisina por los fotoreceptores, la proteína alcanza la superficie de las células retinianas y la responsable de la interacción/adhesión entre fotorreceptores, bipolares y células de Müller, contribuyendo al mantenimiento de la integridad estructural de la retina. Al fallar esta proteína falla la adhesión entre las células lo que permite que se formen los espacios quísticos que dan nombre a la enfermedad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: OTROS TIPOS DE RETINOSQUISIS

El grupo de retinosquisis adquiridas (las que aparecen a lo largo de la vida y no en el nacimiento) está compuesto por las variantes idiopáticas, las miópicas y las secundarias. Las retinosquisis secundarias se han observado en distintas enfermedades oculares como traumatismos, uveítis fosetas del nervio óptico, etc. Por su parte, la más frecuente de las retinosquisis adquiridas es la retinosquisis degenerativa idiopática que fue descrita por primera vez por Bartels en 1933. En la retinosquisis degenerativa hay una coalescencia de lesiones quísticas como resultado de la degeneración de los elementos de soporte gliales de la neuroretina en áreas de degeneración cistoide periférica Este área aumenta lentamente a medida que se acumula una sustancia que contiene ácido muco polisacárido entre las capas de la retina. La incidencia de la retinosquisis se ha encontrado en u 3,7% de los individuos mayores de 10 años y en un 7% de los mayores de 40 años, siendo bilateral en un 82% de los casos. Generalmente afecta a los cuadrantes inferotemporales, es normalmente asintomática y no progresiva. En la biomicroscopía del polo posterior los vasos retinianos pueden pre¬sentar formas irregulares, telangiectasis, microa¬neurismas y áreas de oclusión vascular; y no se observan cambios en el Epitelio pigmentario de la retina. Straatsma y Foos describieron dos formas basándose en la histopatología: la típica o plana y la reticular o bullosa. En la retinosquisis típica o plana la separación de la retina en dos capas pro¬duce una capa interna más gruesa que en la forma reticular (ésta última es la forma más rara y grave). Por último, la retinosquisis miópica se ha descrito como una alteración relativamente frecuente, gra¬cias al OCT, en ojos con miopía patológica y con estafiloma de polo posterior (ojos mucho más grandes de lo normal). La patogénesis es desco¬nocida, aunque se cree que aparece por tracción vítrea. La retinosquisis miópica puede producir dis¬minución de visión y metamorfopsia, aunque tam¬bién puede complicarse con un agujero macular.

MANEJO

La retinosquisis juvenil ligada a X progresa normal¬mente muy lentamente. Los casos que se complican con desprendimiento de retina o hemorragia vítrea recurrente o persistente pueden requerir tratamiento mediante una intervención quirúrgica.

CONSEJO GENÉTICO

Hay que revisar a la familia para identificar otros posibles miembros afectos y confirmar el modo de herencia. Debe ofrecerse consejo genético e información sobre la enfermedad. El modo de herencia recesivo ligado a X implica que generalmente las mujeres transmitirán la enfermedad y los varones la padecerán. No existe riesgo de transmisión a los hijos varones de los pacientes afectos, mientras que todas las hijas de un enfermo serán portadoras de la mutación. Los hijos varones de las mujeres portadoras tendrán el 50% de probabilidades de presentar la enfermedad, y el riesgo de sus hijas de ser portadoras será también del 50%. No se han observado cambios en el fondo de ojo de las mujeres portadoras, aunque sí se han descrito cambios electrofisiológicos complicados de ver. Por ello, lo que se utiliza fundamentalmente para la detección de portadoras son los estudios genéti¬cos, ya que la mutación se puede encontrar por secuenciación directa del gen en más del 90% de los casos.

Artículo aparecido en la Revista Visión nº 33

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